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Notícia postada dia 13/10/2010
Notícia postada dia 13/10/2010
ATA DA REUNIÃO DO PLANO DE SAÚDE DE AUTO GESTÃO
ATA DA REUNIÃO DO PLANO DE SAÚDE DE AUTO GESTÃO
Aos trinta dias do mês de setembro do ano de dois mil e dez, às 14:00 hs, na sala de treinamento do CDP, presentes os membros do Grupo de Estudos para implantação de plano de Autogestão de Saúde, instituído pela Portaria TRT 1107/2010, de 16/08/2010, publicada no Diário da Justiça Eletrônico de 25/08/2010 a Exma. Desembargadora Dra. Nélia de Oliveira Neves, o Sr. André Liberato de Matos Reis, Chefe da Seção de Apoio a Planos de Saúde, a Sra. Iara Inês Chaimson, representante do Comitê de Saúde, a Sra. Karina Muniz Machado, chefe do Departamento de Licitações e Auditoria do Controle Interno, a Sra. Suzana da Silva Pereira, Diretora da Secretaria Geral do Tribunal Pleno e Órgão Especial, o Sr. Maurício Baptista de Melo, Diretor Adjunto da Secretaria de Orçamento e Finanças; a Sra. Rita de Cássia Dias de Souza, chefe da Enfermagem, o Sr. Rogério Fagundes, representante do SINDJUFE-BA, a Sra. Claudia Freire Alves Cerqueira, diretora da Secretaria de Assessoramento Jurídico, a Sra. Elisa Maria Sangiovanni Lima, Coordenadora da UNITRT5, a Dra. Tereza Martins, representando o Dr. Hildérico Trigueiros Caldas; a servidora Andréa Carvalho Abbehusen, representando a Diretora do Serviço de Desenvolvimento e Manutenção de Sistemas Vera Lúcia Rocha, em gozo de férias.Ausente a Exma. Juíza Alice Maria Santos Braga. Participaram como ouvintes o servidor do TRT5 Jackson Alcântara de Oliveira e os servidores do TRE da Bahia Flávio Raimundo Panta de Souza, Carmen Lúcia Costa Brotas, Joselina Santana Pacheco e Tiago Moraes.Pela Presidente foi aberta a reunião destacando a formação dos subgrupos e as suas atribuições, passando a palavra inicialmente para o subgrupo responsável pela dimensão educação e aprendizagem. O subgrupo apresentou a situação atual das ações implementadas pelo Comitê de Saúde, a situação proposta que consiste em efetuar recadastramento dos servidores e magistrados a fim de organizar um banco de dados visando à implementação de ações preventivas, bem como proposta de medidas para conscientização dos servidores. Iara Inês integrante do Comitê de Saúde do Trabalhador apresentou estudo sobre o perfil de saúde dos servidores do TRT5, com dados estatísticos, inclusive sobre 58 (cinqüenta e oito) servidores em acompanhamento pela Comissão de Reabilitação. A Dra. Teresa abordou os seguintes pontos: definição de linhas de saúde; necessidade de manutenção de equilíbrio do plano; conscientização de que o plano de saúde é um recurso coletivo e não individual; necessidade de eventos de capacitação na área de saúde para qualificação do servidor; necessidade de contratação de consultoria específica; recadastramento médico obrigatório; planejamento e execução de programa de prevenção. Apresentou, ainda, formulário para recadastramento dos servidores e magistrados que será submetido à Presidência do TRT5 a fim de ser aplicado. Elisa da UNITRT5 apresentou focos de atuação do TRT5 relativos à saúde e qualidade de vida, ressaltando a necessidade de sensibilizar as pessoas através do Espaço Saúde na Intranet, Informativo Espaço Saúde e Meta Saúde. Claudia e Suzana, integrantes do subgrupo jurídico, informaram sobre a existência de minuta de regulamento geral, confeccionada a partir da análise dos regulamentos das autogestões de tribunais trabalhistas, devendo ser alimentada com dados colhidos dos demais grupos nas reuniões setoriais e gerais. O subgupo responsável pela dimensão financeira formado por André, Maurício, Karina e Zacarias informou: que solicitou dados relacionados ao perfil etário dos beneficiários dos planos Promédica, Medial e Sulamérica, bem como de todos os servidores do TRT5 (estes formam solicitados pela Dra. Tereza) e que até o momento não dispunha de todos os dados solicitados; que entrou em contato com as autogestões do TRT10, TRT8, TRT3, TRT19, TRF1ª Região – Pró-Social; STJ, TJDF, STF- Brasília cujo resumo das constatações foi consolidado em texto distribuído durante a reunião e juntado ao expediente de nº 09.54.10.07938-35; que todas se autodenominam órgãos públicos, algumas até utilizando o CNPJ de filial do Tribunal, a exemplo do TRT8 do Pará; que o propõe o mesmo modelo seguido pelos referidos Tribunais, inclusive pelo STF, utilizando CNPJ próprio; que seguindo o modelo de autogestão “órgão público” o TRE não poderia participar, dado a dependência da autogestão com o seu órgão patrocinador; que a cobrança de contribuição dos beneficiários baseadas em percentual sobre a remuneração como faz o TRT8 ou baseada em valores fixos, como faz o Pró-Social, não é a melhor forma de precificar o plano; que o aporte inicial de recursos da autogestão é a dotação orçamentária, tendo sido apresentada simulação de fluxos de caixa da autogestão, elaborada com base em dados reais de prêmios da Promédica e Medial e dos percentuais máximos de sinistralidade, confirmando a possibilidade de equilíbrio financeiro da autogestão, devendo o estudo atuarial a ser contratado servir para fins de precificação do plano em razão das características etárias das vidas que potencialmente comporão a autogestão; que para sustentabilidade financeira é necessária a destinação do valor total da dotação orçamentária da ação 24.315 – Assistência Médica Hospitalar para a autogestão, eliminando o pagamento do auxílio saúde ao servidores. A discussão em torno do tema envolveu a todos em razão da impopularidade da ação, tendo sido rebatido por André, sempre enfatizando o aspecto da solidariedade que envolve um plano de autogestão (Princípio da solidariedade – todos devem contribuir para um plano em comum, ao invés de cada servidor ter seu plano isoladamente. O lucro que estaria sendo passado para operadoras de saúde, mediante auxílio-Saúde reverteria para a autogestão que visa somente o bem comum dos beneficiários), o seu caráter de benefício social oferecido ao servidor e a manifestação do TCU exposta no Acórdão 2.538/2008 – Plenário, entendendo como ato discricionário da Administração. Foi sugerido por Cláudia consulta aos “clientes” (servidores e magistrados) sobre tais medidas, contudo a maioria desaprovou. Retomada a apresentação foi dito que a utilização de coparticipação será necessária para fins de sustentabilidade inicial do plano. Neste momento houve comentários no sentido de eventual desvantagem financeira para os servidores. O subgrupo sustentou a tese de que deve ser garantido o equilíbrio financeiro inicial do plano sendo indispensável a adoção de percentuais de coparticipação para fins de racionalizar o seu uso, devendo, em curto prazo, ocorrer a sua redução ou até mesmo eliminação sobre alguns procedimentos. O subgrupo financeiro alega que o oferecimento de cobertura de assistência médica e odontológica, leque mais amplo de opções se comparado com os procedimentos oferecidos pelas operadoras privadas e a certeza de contar em curto prazo com um plano de autogestão equilibrado financeiramente, representa um atrativo para servidores e magistrados, compensando a cobrança de coparticipação na fase inicial, e que a fase inicial do plano deve ser cercada de intenso acompanhamento da sinistralidade para fins de constituição de um benefício coletivo. Rogério, representante dos servidores, apresentou diversos regulamentos de tribunais todos eles prevendo percentuais de coparticipação, se comprometendo a enfrentar eventuais dificuldades de aceitação inicial das necessárias cautelas para garantia da saúde financeira da autogestão. André tratou ainda do sistema contábil e financeiro que está sendo contratado pelo STF, o Benner, cujo preço registrado equivale a aproximadamente 1,4 milhão de reais. Zacarias sugeriu a convocação da Assessoria de Comunicação para divulgação de esclarecimentos sobre o plano de autogestão da saúde. A Dra. Nélia Neves sugeriu a adoção de medidas pelo sindicato dos servidores, no sentido de conscientizar os servidores e magistrados sobre as discussões empreendidas pelo Grupo Multisetorial, de modo que eventuais medidas de impacto financeiro a serem propostas sejam logo conhecidas pelos potencias beneficiários do plano. Até a próxima reunião marcada para o 21/10, devem ser continuados os trabalhos, ficando Zacarias de providenciar contato com profissional de atuária para coleta de dados necessários à elaboração de termo de referência para contratação de serviços de avaliação do perfil demográfico e precificação do plano de autogestão a ser proposto pelo grupo multisetorial no final dos trabalhos. Para a próxima reunião ficou de ser apresentado o esboço de regulamento geral, o rol de coberturas, estudos de procedimentos organizacionais e minutas de tabelas. Considerando que o TRE, diante do modelo de autogestão a ser proposto, não fará parte do rol dos patrocinadores da autogestão do TRT5, os seus representantes foram convidados para permanecerem participando como ouvintes das reuniões de modo que eles possam avançar no desenvolvimento do modelo de autogestão naquele regional. Nada mais para registrar foi encerrada a reunião sendo esta assinada pelos representantes.
Salvador, 30 de setembro de 2010
Desembargadora Dra. Nélia de Oliveira Neves
TRT5
DOCUMENTOS ANEXADOS:
TRT 10ª REGIÃO – DISTRITO FEDERAL
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Telefone Geral
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(61) 3348-1100
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Contato: Flávio (Coordenador) (61) 3348 1230 – flavio.kobayashi@trt10.jus.br;
Diretor – Sílvio
Endereço: HYPERLINK "http://WWW.trt10.jus.br" WWW.trt10.jus.br
Flávio informou que o problema da Cassi e TST com o TCU é que a Cassi não emite Notas Fiscais. Pretendiam fazer um convênio de reciprocidade – cada um utilizar a rede da outra com uma taxa de administração. Isso foi o que foi negado.
Há na 10ª Região convênio com uma operadora e uma cooperativa de saúde – Gama Saúde e Unimed.
Informou que para o credenciamento deve haver edital, pois o registro do CNPJ é como órgão público. Neste ponto, dificulta a seleção da rede credenciada.
O preço foi definido por uma empresa, Gama Consultores, mediante estudo atuarial. Nele ficou decidido que os pais deveriam sair do plano em um prazo curto, pois senão o plano não se sustentaria.
Foi dado um prazo para os pais de 04 anos para saírem do plano, neste período as mensalidades deles eram aumentadas, assim como a co-participação. Ao final dos 04 anos, com o intuito de não desampará-los, foi realizado pela associação dos servidores um contrato com a Unimed para absorvê-los. Entretanto, para ficar interessante para a operadora foi permitido à entrada de muitos beneficiários, sobrinhos, netos, irmãos com intuito de diluir a sinistralidade e fazer um contrato viável.
Há 3200 beneficiários do plano.
Não houve aporte financeiro, apenas um direcionamento orçamentário para a autogestão.
O equilíbrio financeiro se estabelece por metas decididas pelo conselho deliberativo:
Inicialmente – o plano teria que possuir um fundo para se manter durante um ano sem recurso da união, nem receita de mensalidades.
Posteriormente – 02 anos.
Atualmente há R$20.000.000,00 no fundo, que apenas banca um ano e meio sem receita.
Funcionamento: Há 12 servidores, 04 estagiários de administração (faturas), 03 contabilidade.
Um Diretor de serviço.
Um Coordenador.
Todos os outros servidores possuem FC’s que variam de 1 a 4.
TRT 8ª REGIÃO – PARÁ
Contato:Simone Fernandes
Email: Simone.fernades@trt8.jus.br
Informou que o plano de saúde é autogestão. Conta com 15 pessoas na sua estrutura operacional e não possui registro da ANS. A autogestão usava, inicialmente, o CNPJ do TRT, após orientação do STJ, criou, na Receita Federal, um CNPJ de filial, se autodenominando órgão público. Não segue nenhuma norma da ANS. Não foi elaborado estatuto e não realizou estudo atuarial, mas que agora estão pensando em contratar uma empresa para a realização do referido estudo. A contribuição dos beneficiários equivale a 2% da remuneração. É filiado a Unidas. Utiliza as tabelas de procedimentos médicos negociadas pela Unidas.
TRT 3ª REGIÃO- BELO HORIZONTE
Contato – Glaucia
A autogestão é apenas na parte odontológica, psicoterapia e Serviços prestados de natureza ocupacional.
Informou que deixou de ser autogestão devido à dificuldade de contratar fora da capital. A autogestão não era inscrito na ANS, pois era considerado Órgão público e, em consulta à agência, tomou conhecimento que o órgão não poderia esta sujeito a regras de uma autarquia. O orçamento começou a não ser suficiente também para a autogestão e era essencialmente bancada pela dotação orçamentária. Assim, o risco era muito grande de ter uma fatura alta e não consegui pagar.
O Contrato foi por licitação e somente podem aderir o titulare e cônjuge. O valor é único de R$130,00 independente da idade.
TRT saúde
Procuradoria Regional do Trabalho – Bahia
Contato - Dickson
Plansiste – O servidor informou que é autogestão que maiores informações seria com Procuradoria Geral da União, que é a que comanda dos os ramos do Ministério Público.
HYPERLINK "http://WWW.plansiste.mpu.gov.br" WWW.plansiste.mpu.gov.br
TRT 19ª REGIÃO - MACEIO
Contato – Fabio
Tel – 82 -2121-8147
A associação dos servidores criou o Pro-TRT, com base no PRO-TCU, e este contratou livremente a UNIMED.
O valor de auxílio médico é de R$94,25 por beneficiário. Quem não for associado do Pro-TRT pode solicitar o auxílio.
Os diretores são os servidores e magistrados mais quem trabalha são dois servidores contratados que providenciam os pedidos de reembolsos e as autorizações face a Unimed. A seção de benefícios do TRT faz as inclusões, exclusões, verificação do grau de dependência. Parecido com a SAPS deste Tribunal.
A associação oferece, mediante o contrato, serviços médicos e odontológicos. Oferece, ainda, ginástica laboral e oferece programa de qualidade de vida no Tribunal
Cada beneficiário do plano paga R$4,00 reais para a associação e a Unimed doa 2,5% do valor de sua fatura para a associação que fomenta a saúde do servidor e , consequentemente, irá trazer benefícios para a cooperativa de plano de saúde.
A Unimed já embuti no valor da mensalidade um auxílio funeral para os beneficiários.
Ficou de mandar a Resolução Administrativa e o contrato com a Unimed.
JUSTIÇA FEDERAL 1ª REGIÃO
Tel : 3617-2791
9945-9082
Informou que fez contrato com a Unimed Norte/Nordeste e atende todo o Brasil.
Falou que o Tribunal de Justiça Federal de São Paulo há um diretor chamado Ogata que gere muito bem a autogestão.
Funcionamento: 12 servidores, uma FC-5 e quatro FC-4.
Possui terceirizados:
- 03 médicos;
- 01 enfermeira;
- 02 dentistas;
- 02 auxiliares de consultório de dentista ;
- 01 técnico de enfermagem
Esse grupo atende um universo de 1800 beneficiários.
Eles atendem clinica médica os servidores e os que não são do Pro-social. O médico auditor é apenas um, revezam em dois na parte clínica e um na auditoria.
O valor pago aos médicos é de R$4.211,00 Bruto. O total por esses terceirizado é de R$42.334,00.
Co-participação para os titulares e dependentes não existe desde de 2006, salvo nos casos de órtese e prótese, e os pais no valor de 50% sobre qualquer procedimento.
Cada titular possui uma cota anual de utilização do plano de R$1.800,00 de custo, somando-se as consultas, radiologia simples,exames simples e laboratoriais, o que passar será cobrado co-participação de 20%. Doentes crônicos solicitam junto a Conselho Deliberativo a liberação da co-participação. Não entra as cirurgias nem exames caros, como ressonância magnética.
Dependentes químicos – Na primeira internação não paga nada, na segunda 20%, na terceira 50%, na quarta 100%.
Psiquiatria – Sem limite, não há rede credenciada, faz mediante convênio com a Unimed que oferece a ala da Santa Mônica.
Psicologia – 1 ano de acompanhamento, prorrogável por mais 01 ano. Passado um ano, pode solicitar novo tratamento psicológico.
A quatro seções:
- médica;
- odontológica;
- atendimento;
- e faturamento.
STJ – PRO-SER
Contato: Nilson
Tel: (61) 3319-8410
(61) 3319-9595
Informou que o plano de autogestão foi instituído pela resolução 62/1992. Há CNPJ próprio. A mensalidade é 2% do rendimento do magistrado ou do servidor. Embora acredite ser injusta e ultrapassada esta forma (pois há servidores com muitos dependentes, inclusive idosos, que pagam a mesma coisa que um jovem servidor que acabou de tomar posse no STJ e não possui nenhum dependente), o Conselho Deliberativo mantém. A co-participação é de 30% para tudo, salvo internação que é de 10%. Trabalha com reembolso para os servidores que escolherem médicos fora da rede credenciada. Há 45 servidores trabalhando no Pro-ser, informando que o programa prevê outros benefícios e que o plano de saúde é apenas um deles. Há contrato com empresa terceirizada para fornecer médicos que fazem auditoria interna e externa, gerenciam as autorizações para procedimentos médicos e acompanham pacientes internados e em home-care. O valor do contrato é de R$60.000,00 por mês. Falou que no edital de licitação especificou um teto mínimo para pagamento dos médicos, pois, no último contrato, a empresa, para maximizar seu lucro, contratou médicos a um salário baixo, resultando em profissionais pouco qualificados, o que prejudicou os trabalhos. Falou que o programa de informática de controle é extremamente complexo e que o TST tem tido dificuldades. Nilson falou que, para aprimorar o serviço de informática, eles irão abrir uma licitação para contratar um programa que supra a demanda deles. O programa Benner ( Gerenciador Geral do Programa ), o mesmo da Cassi, é considerado um dos melhores do mercado, embora haja outros bons. Este programa a empresa informou que custa para eles o valor de R$1.400.000,00, mas que por licitação eles vão tentar reduzir para R$1.200.000,00 ou até R$1.000.000,00. Falou também que não é pago à vista, é um contrato de 02 anos em que prevê a implantação pela empresa e manutenção durante este período. Informou, também, que existe a possibilidade de uma “ata de adesão” para que, caso haja interesse deste TRT, obtenha o objeto do contrato da licitação deles sem a necessidade de fazer outra licitação, salientando que cada tribunal tem suas peculiaridades e demandas próprias, que são apresentadas nas exigências do edital e que talvez não fosse interessante para este TRT.
TJ- Brasília
Contato: Silvano
Tel: 61 3343-7980
Informou que o plano de autogestão já existe há 14 anos. Possui CNPJ próprio. Informou que o parâmetro deles é o Rol de Procedimentos da ANS, e pedidos fora deste rol passará pelo Conselho Deliberativo. Há co-participação de 20% para tudo, salvo consultas que é de 30%. Salientou que a co-paticipação em hospital de alto-custo é de 50%. O número de vidas assistidas é de 18.000,00. Os pais participam do programa, mas somente os que forem dependentes pela Legislação do IR. Silvando opinou que deixar os pais fora do programa seria um custo social muito alto. O programa possui sistema próprio desenvolvido pelo Tribunal. Comentou que conhecia o sistema da Benner e acreditava ser muito complexo, embora fosse bom, e que a depender da Secretaria de Informática, talvez fosse melhor criar o próprio sistema. Falou que o programa o credenciamento está aberto permanentemente e a escolha é feita pelos os critérios adotados internamente. Salientou que só credencia pessoa jurídica, pois isso é fundamental para se proteger, pois, se for pessoa física, é mais difícil cobrar as responsabilidades inerentes aos serviços. Informou que o convênio da Unimed Norte/Nordeste é muito bom, pois tem um amplo relacionamento com todas as Unimed do Brasil e esta bem financeiramente.
Obs: Poder-se-ia copiar um programa de um órgão público, pois haveria uma redução imensa de custo.
STF – STF-MED
Contato: Davi Duarte Amaral
Tel: (61) 3217-3366
Informou que há autogestão desde 2001. Possui CNPJ próprio de nº 01.326.340/0001-68. Há 4.300 beneficiários no plano STF-MED e que estão prestes a fechar um convênio com o CNJ e, consequentemente, haverá uma adesão em torno de mais 350 beneficiários. Ressaltou a importância de utilização de faixa etária para compor o preço das mensalidades (mais justo e oferece um equilíbrio financeiro melhor, pois se pode cobrar um pouco mais daqueles que realmente demandam mais o plano) e que foi um erro o STF iniciar com base no percentual da remuneração de 2% independente da idade e de quantos dependentes possuísse. Em 2003, consertando o que ele considerou um erro, foi alterado o sistema contributivo e colocado por faixa etária. Já houve contratação de 03 empresas para fazer o estudo atuarial. Informou, ainda, que são filiados a Unidas e que esta dá um grande suporte, pois oferece cursos, treinamentos, suporte técnico e oferece todo um aparato de gestão para a autogestão. Chamou a atenção para o aspecto da pouca profissionalização dos órgãos públicos no que tange à gestão do plano, tendo em vista que não é a finalidade do órgão, logo indicou outras autogestões para tomar como parâmetro, como Banco Central, Infraero, BNDES, Cassi e outras. Informou, ainda, que o STF tinha desenvolvido o programa próprio para o controle da autogestão, mas que é um sistema complexo e dinâmico, tendo dificuldade da Secretaria de Informática fazer a manutenção devida e que, a depender da administração que esteja no STF, pode ou não melhorar o sistema, pois como não é atividade fim, a prioridade para a manutenção e desenvolvimento, pois este deve ser continua, na maioria das vezes, é relegada a segundo plano. O STF, então, decidiu adquirir o programa “Benner”, adotado pela Cassi, Banco Central, BNDES e outros. A compra custou o valor de R$1.396.000,00. A aquisição foi feita por “Registo de Preço”, Ata de adesão, pois a licitação foi realizada pelo TRF de Brasília. Pontuou que nem sempre é bom fazer por “Registro de Preço”, porque a adesão deve ser integral ao outro edital, por um lado é bom, haja vista que poupa o trabalho e o tempo de um processo licitatório, por outro, como cada Tribunal tem suas peculiaridades, não se pode exigir nada para suprir sua demanda específica. No caso do STF, o programa da “Benner” é uma ferramenta grande e entender ela demanda tempo, logo era necessário ter pedido no edital um consultor da empresa para implantar e manter o sistema. Inicialmente poder-se-ia está vinculado ao contrato por um período, talvez dois anos, e posteriormente a contrato de serviço permanente. O processo de contratação da rede credenciada é realizado por edital e preenchido os requisitos vincula a contratação, embora concorde que uma rede “enxuta” é melhor para uma autogestão. Há co-participação de 20% para consultas e exames e 10% para qualquer tipo de internação. Atualmente, há no fundo de reserva da autogestão o valor de R$26.000.000,00. Há 32 pessoas trabalhando para a autogestão, sendo 13 terceirizada e 3 estágiários. Salientou que á medida que for melhorando o sistema de informática o números deve diminuir. Não houve aporte financeiro, apenas direcionamento da dotação orçamentária do Auxílio Médico-Hospitalar para a autogestão. Há um contrato com uma empresa que fornece os médicos para realizar a auditoria interna e externa, cujo valor mensal do serviço é de R$28.000,00. O STF não oferece a opção para o servidor, quem não entra na autogestão não tem direito ao auxílio médico, pois este é todo direcionado para pagar as despesas médicas do STF-MED.
EXPOSIÇÃO DA PARTE NA COMISSÃO DIA 30.09.2010
- APORTE FINANCEIRO.
Ao verificar que o registro junto à Receita Federal da pessoa jurídica criada, conforme o TST, TRT10, TRF1,STJ e STF é como ÓRGÃO PÚBLICO - pensamos não tratar de criação de órgão, mas sim de registro junto à Receita Federal com a finalidade de se criar um CNPJ, para poder movimentar receitas e despesas -, não há necessidade, portanto, de seguir às regras da ANS, tendo em vista que esta é uma mera autarquia sem poder algum de normatizar órgãos públicos. Assim, o aporte financeiro como todas as outras exigências da ANS são dispensadas.
CONCLUSÃO: Não seguimos regras da ANS. Os órgãos públicos pesquisados não iniciam com aporte financeiro, apenas direcionam a dotação orçamentária específica para pagamentos das contas da autogestão.
Este TRT possui um valor orçamentário de R$6.807.796,00 anuais para auxílio ao plano médico. Esta dotação orçamentária poderia ser integralmente direcionada para a autogestão a ser criada. Atualmente, a Promédica possui 3.168 beneficiários no plano de saúde com um faturamento mensal da ordem de aproximadamente R$1.000.000,00, e uma sinistralidade de aproximadamente de 82% (valor referente ao período de 12 meses apurado em maio de 2010). Dessa forma, se não houvesse novas adesões, além desta base de 3.168 beneficiários no plano de autogestão, sem contar com as mensalidades pagas pelos beneficiários, e se apenas a autogestão houvesse despesa, teríamos a manutenção da autogestão com o orçamento por mais de 06 meses, quando o ideal, com base em recomendações de especialista, seria de três meses de despesa do plano.
CONCLUSÃO: Possuímos o montante financeiro suficiente para sustentar o plano por mais de 06 meses, considerando a situação similar a que a Promédica vivencia hoje.
Obs: Há que considerar que muitos servidores que possuem plano externo podem aderir ao plano de autogestão, alterando a configuração supra. Por outro lado, as adesões maciças aumentariam o número de mensalidades recebidas pela autogestão, o que faria com que diluíssem os eventuais sinistros.
SUGESTÃO: Direcionar todo o orçamento referente ao Auxílio Médico-Hospitalar para a autogestão. O STF e TST adotaram esta postura.
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TOTAIS DO AUXÍLIO MÉDICO-HOSPITALAR PAGOS POR ESTE TRT EM 09/2010:
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· Planos internos – 227.192,68 – aproximadamente 38% do total.
· Planos externos – 370.854,87 – aproximadamente 61% do total.
· Ambos os planos - 11.299,94
Fonte: relatórios “TOTAIS LANÇADOS NA FOLHA DE 201009” retirado do sistema de RH.
Consequência: Em função da sugestão acimaà teremos a extinção do Auxílio Médico-Hospitalar para magistrados, servidores e pensionistas que possuem plano externo e interno.
Motivo: Permitir a sustentabilidade e consolidação da autogestão.
Princípio: O da solidariedade - todos irão contribuir para um plano em comum, ao invés de cada servidor ter seu plano isoladamente. O lucro que estaria sendo passado para operadoras de saúde, mediante Auxílio Médico-Hospitalar, reverteria para a autogestão que visa somente o bem comum dos beneficiários.
Os magistrados e servidores, ao deixarem de receber o auxílio, estarão aumentando a sua despesa com plano de saúde, entretanto essa despesa na verdade é um investimento que está sendo realizado na autogestão que é um patrimônio deles. O que se deixaria de ganhar R$207,60, isoladamente, é muito pouco para aquilo que em conjunto seria um fundo considerável para autogestão no valor de R$6.807.000,00.
Ponto importante: O Auxílio Médico-Hospitalar passa a ter um conteúdo de investimento e não mais de recursos para custear despesas médicas. A autogestão pertence a todos os magistrados e servidores, mesmo que muitos não adiram ao plano inicialmente, o patrimônio constituído é de todos.
Meta: Visando minorar a perda da previsão anual orçamentária, tendo em vista que o contrato com a Promédica é até 30.04.2010, sugerimos a diminuição pela metade de todos os auxílios médicos a partir de 01.01.2011. Caso haja renovação do contrato, o Tribunal devolveria o valor retroativamente.
Co-participação.
Definição à É o valor pago pelos beneficiários por utilização dos serviços oferecidos pelo plano de Saúde.
Exemplo: Caso uma consulta médica custe R$40,00 e se defina no plano de Autogestão um valor de co-participação de 10%, por exemplo, o Titular beneficiário arcaria com R$4,00.
Incidência da Co-participação, possibilidades:
a) todos os serviços;
b) só consultas médicas;
c) exclusão de emergência e urgências;
d) exclusão de cirurgias eletivas.
Obs: pode-se limitar a um valor fixo sobre o qual incidirá a co-participação para as letras “c” e “d” ou apenas diminuir nestes casos.
Exemplo: 1. Até o valor de R$20.000,00, emergência, urgências e cirurgias eletivas haveria a incidência da co-partcipação de 20%, então, o beneficiário arcaria com R$4.000,00, acima deste valor, não incidiria a co-participação;
2. Diminuir o valor de co-participação de 20% para 10%, neste caso o beneficiário acararia com R$2.000,00.
Sugestões sobre co-participação:
1) cobrar 10% de co-participação para emergência e urgência sobre o valor total;
2) Aumentar para 30% a co-participação para consulta, ou até 50%, pois poderia atrair bons médicos, com um valor de tabela alto.
A co-participação e a mensalidade serão variáveis de acordo com o equilíbrio financeiro da autogestão, podendo o Conselho Deliberativo, ao analisar as metas financeiras, diminuir ou aumentar seus valores.
RESTRIÇÃO AOS SERVIÇOS MÉDICOS:
Limitar o número de exames e consultas por período, geralmente é utilizado o período de um mês como padrão. Os beneficiários pagam integralmente o que ultrapassar.
Exemplos:
1) Limitação de consultas à limitação de 02 consultas por mês;
2) Limitação por cotas à Um valor máximo que pode ser gasto entre consultas e exames. (aplicado no pro-social).
Obs: os doentes crônicos e os que esporadicamente por circunstâncias peculiares e temporárias demandarem, devidamente justificadas por médico, não entrariam na regra, caso os serviços ultrapassasse a média determinada.
EQUILÍBRIO FINANCEIRO
Definição à É valor monetário que o Conselho Deliberativo delimita como meta financeira, tendo como parâmetro o que se gasta e o que se arrecada.
Planos de saúde privados, por quase unanimidade, determinam que a sinistralidade (despesas médicas), deva ficar em torno de 75% do que se arrecada. Eles pagam a mais do que pagaria o Tribunal uma média de 10% de impostos PIS, COFINS, IR, CSLL, ISS RETIDO, além do custo operacional com empregados. Portanto, poderíamos aceitar uma sinistralidade de até 85% para o Equilíbrio Financeiro ser considerado estável, já que os impostos listados acima não seriam cabíveis para órgão público. Os outros 15% constituiriam uma Fundo de Reserva (maior parte)e outra parte seria para custear serviços terceirizados, médicos auditores por exemplo.
Haveria metas financeiras a serem cumpridas. O cálculo do acúmulo da sinistralidade mensal, supramencionado, para verificação da necessidade de aumento ou não da participação mensalidade ou do percentual de co-participação, poder-se-ia fazer semestralmente, por exemplo. Posteriormente, poderíamos determinar uma meta no fundo de reserva de 12 meses de pagamento das faturas mensais, sem considerar as receitas. Assim, se a fatura for de R$1.000.000,00, o Fundo de Reserva deveria ser de R$12.000.000,00 para considerar atingido o equilíbrio financeiro.
O cálculo para chegar a sinistralidade seria a dotação orçamentária dividida por 12 e o resultado somando com as entrada de mensalidade do mês. Só serviria como referência, pois as receitas financeiras da autogestão só começariam a ser usadas, quando acabasse a dotação orçamentária. Assim, chegaríamos à seguinte fórmula:
Sinistralidade = Despesas com sinistros . *100
(Dotação Orçamentária anual/12 meses) + (mensalidades dos beneficiários)
Sinistralidade= % de sinistralidade do mês
Meta seria 85%, o máximo de sinistralidade para o Equilíbrio Financeiro. Dessa forma:
Equilíbrio Financeiro = % de sinistralidade do mês
85%.
Equilíbrio Financeiro, menor ou igual a 1( 1).
Aquilo que for superior ao número “1” será o que deverá ser repassado para as mensalidades ou uma parte repassada para as mensalidades e outra para co-participação, após análise semestral.
Exemplo: Dotação Orçamentária mensal = R$500.000,00
Mensalidades = R$500.000,00
Despesas do Mês = R$900.000,00
Sinistralidade = . R$900.000,00 . * 100
R$500.000,00 + R$500.000,00
Sinistralidade = R$900.000,00 * 100 = 90%
R$1.000.000,00
Então:
Equilíbrio Financeiro = 90% = 1,058824
85%
Assim:
1 menos 1,058824 vezes 100 igual a 5,8824%
O aumento a ser repassado para a mensalidade deve ser de 5,88%, ou seja, o que superou o valor de “1”.
Trabalhar com uma “sobra” de 15% (Fundo de Reserva e custear serviços administrativos de terceiros) significa que a cada R$1.000.000,00, o valor de R$150.000,00 irá para custear as despesas fixas com serviços adm. de terceiros, como por exemplo médicos auditores, estagiários e outros e o resto para a o Fundo de Reserva da autogestão.
Formação de preço.
Obs: Os valores de despesas, sinistros, são baseados nas tabelas das operadoras de saúde Medial e Promédica, podendo variar, a depender da tabela que o TRT adotar.
Obs 1: os sinistros também foram calculados com base somente na cobertura do rol de procedimentos da ANS.
